O que as famílias podem ter acesso pelo plano de saúde?
Como o autismo é um transtorno do neurodesenvolvimento, que muda a forma como as pessoas veem e interagem com o mundo, é muito importante encontrar intervenções de qualidade para garantir autonomia e independência da criança.
Nesse cenário, os planos de saúde são uma ferramenta poderosa para famílias que estão buscando fornecer o melhor para crianças no espectro. A seguir, separamos os 5 direitos principais que o plano de saúde é obrigado a garantir nesse sentido:
1. Direito à Cobertura
De acordo com a legislação vigente, as operadoras de planos de saúde precisam oferecer cobertura para as intervenções de Transtornos do espectro autista (TEA). Isso inclui serviços de avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outras estratégias médicas necessárias no desenvolvimento da criança.
2. Rol de Procedimentos
É um direito de todas as famílias com TEA ter a cobertura da operadora de plano de saúde no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse documento estabelece os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura básica pelos planos de saúde. Ou seja, determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.
Além disso, de acordo com a ANS, pessoas diagnosticadas com TEA têm um limite diferenciado para sessões de terapia e intervenções. No entanto, ele não é definido pelo máximo de horas de intervenção, mas sim pelo limite mínimo.
Verifique se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no rol e se não existe nenhum tipo de negação quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.
3. Prazo de Carência
É importante que a família entenda quais são os prazos de carência estabelecidos pela legislação. A Lei dos Planos de Saúde prevê prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo.
Não existe nenhum tipo de carência estendida para iniciar as intervenções, por isso, é importante ficar de olho nas operadoras e possíveis prazos, evitando ampliação de tempo em um período excessivamente longo.
Além disso, todos os planos de saúde seguem prazos determinados para a realização de procedimentos. Essas datas são definidas a partir da Resolução Normativa 259, de 2011. Atualmente, os prazos são os seguintes:
- Serviços de urgência e emergência: atendimento imediato;
- Exames de análises clínicas: prazo de 3 dias úteis;
- Consultas básicas (pediatra, clínico geral): prazo de 7 dias úteis;
- Agendar terapias e consultas com especialistas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia: 10 dias úteis;
- Agendar consulta com médicos especialistas em psiquiatria e neurologia: 14 dias úteis;
- Realização de procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis.
4. Rede Credenciada
É importante que a operadora de plano de saúde possua uma rede credenciada de profissionais e instituições especializadas em autismo para oferecer para a família.
Por isso, garanta que você tenha acesso a profissionais qualificados da psicologia, neuropediatria, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, que possam fornecer os serviços necessários para a criança no espectro.
5. Reembolso
Caso a operadora não possua profissionais especializados em sua rede credenciada, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares da sua escolha.
Guarde todos os comprovantes e recibos dos serviços prestados por profissionais não credenciados, entenda quais são as regras estabelecidas pelo plano de saúde e peça o reembolso dos valores investidos em intervenção.
Direitos de autistas vão além do plano de saúde
Desde 2012, com a instituição da Lei Berenice Piana (nº 12.764), pessoas autistas são consideradas pessoas com deficiência para todos os efeitos legais, tendo seus direitos assegurados no sistema de saúde, como:
- Diagnóstico precoce;
- Atendimento multidisciplinar;
- Medicamentos;
- Informações que auxiliem no diagnóstico e intervenções;
- Acesso à educação;
- Acesso ao ensino profissionalizante;
- Acesso à moradia;
- Acesso ao mercado de trabalho;
- Acesso à previdência e assistência social.
Por isso, mesmo as famílias sem plano de saúde contam com direitos que garantem o acesso ao diagnóstico e intervenção para TEA pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Lembre-se: caso haja recusa indevida de cobertura ou descumprimento dos direitos garantidos por lei, você pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor, como o PROCON e a ANS.
